L'UFML mène la bataille contre les réseaux mutualistes

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par le dr dominique thiers-bautrant, vice présidente ufml
Dominique Thiers

 

La PPL sur les réseaux vient d'être approuvée au Sénat et va donc, suivant le protocole de la navette parlementaire, repasser devant l'Assemblée pour le vote définitif.

Pour mémoire, les Organismes Complémentaires d'Assurance Maladie (UNOCAM) sont de trois catégories :

         1. Les assureurs santé traditionnels :

le réseau Carte Blanche de Swiss Life France, par exemple

         2. Les institutions de prévoyance :

Kalivia de Malakoff Médéric, par exemple

         3. Les mutuelles dépendant du Code des Assurances,

Sévéane de Groupama ou Santéclair pour MAAF et MMA, par exemple.

Cette PPL Le Roux vise à autoriser les mutuelles à constituer des réseaux de soins fermés avec des professionnels de santé. Jusqu'à présent ceci n'était légal que pour les assurances privées et instituts de prévoyance. Le non-respect de la loi par la MGEN lui avait d'ailleurs valu plusieurs condamnations pour avoir "anticipé" cette loi.

 

Qu'est-ce qu'un réseau de soins ?

 

Un réseau de soins est un "circuit" que tout patient peut être amené à emprunter.

Exemple simple d'un réseau libre :

Devant une douleur, le médecin généraliste suspecte une pathologie, prescrit un examen radiologique, des examens biologiques puis demande un avis chirurgical car le problème nécessite une intervention.

Dans ce cas simple, le médecin est maître d'œuvre, il a l'habitude de travailler avec certains collègues que l'on nommera "correspondants", choisis pour leur compétence, en raison de la confiance qu’il leur accorde mais aussi de leur proximité, si le patient n’a pas déjà décidé de consulter quelqu’un de son choix. La qualité est nécessaire et doit être objective, sans cela, ce réseau ne rend service ni au patient, ni au médecin qui n'aura pas rempli sa mission auprès d'un patient mécontent et mal soigné. Il a travaillé en "réseau".

Le patient est bien sûr informé et a la possibilité d'accepter ou refuser ce "circuit", de préférer d’autres correspondants, en fonction de critères personnels : manque de confiance, commodités personnelles, etc. L'équipe patient-médecin finit toujours par trouver un accord et le traitement peut se mettre en place.

Un réseau est dit "ouvert" si patients et praticiens sont libres dans leurs choix, "fermé" si prestations et correspondants sont contractuellement imposés.

Exemple de réseaux de soins fermés :

Actuellement, il existe des réseaux de soins fermés où les contrats passés entre praticiens, patients et organismes complémentaires obligent les contractants à faire appel aux réseaux imposés par l'organisme assureur, tel par exemple le réseau d'optique Sévéane.

 

Sur quelle base le patient est-il remboursé ?

 

Pour la plupart des spécialités médicales et chirurgicales, la Sécurité sociale assure le remboursement

         - complet des frais d'hospitalisation - mieux connu sous l’expression 100%,

     - partiel des actes dont elle a elle-même fixé les tarifs (nouvelles tarifications dans certaines spécialités récentes, sinon ils n'ont quasiment pas bougé depuis 30 ans pour des actes traditionnels).

La convention est un texte règlementaire régulant les relations entre médecins et la Sécurité sociale dont les tarifs ne sont qu'un volet.

Les médecins conventionnés le sont

soit en secteur 1 :

ils appliquent les tarifs fixés par la Sécurité sociale qui rembourse les patients à 65 %, en dehors des Affections Longue Durée prises en charge à 100 %,

soit en secteur 2 :

ils pratiquent des honoraires "libres", le patient est remboursé sur la base du secteur 1 (c’est-à-dire 65 %).

Ces honoraires "libres" sont taxés de "dépassement d'honoraires" car ils sont supérieurs aux tarifs imposés de la Sécurité sociale (de l'ordre de 50 % selon les rapports IGAS) et ne visent qu'à corriger des tarifs obsolètes, particulièrement dans le domaine de la chirurgie.

Par un effet d'amalgame, on a également qualifié les honoraires d'optique et dentaire de "dépassements", là où la Sécurité sociale prend en charge 2 à 3 €…

Cet amalgame soigneusement entretenu aboutit à une confusion dérangeante entre "remboursement" et "coût du soin", entre "augmentation des honoraires" et désengagement de la Sécurité sociale.

Les complémentaires "complètent" plus ou moins, en moyenne, pour atteindre un remboursement de 100 % du tarif de la Sécurité sociale. Les honoraires complémentaires demandés de plus en plus souvent par les praticiens en privé mais aussi en public, sont, quant à eux, très irrégulièrement pris en charge, dépendant de la mutuelle et du contrat choisi.

En revanche, dans le domaine de l'optique et du dentaire, les choses sont très différentes puisque quasiment pas prises en charge par la Sécurité sociale et à peine plus par les complémentaires, en dehors de ces réseaux fermés. C’est l’illustration parfaite de l'évolution des soins quand l’assurance solidaire se désengage au profit des complémentaires.

Ce sont donc les contrats de mutuelles, quand ils le prévoient, qui permettent le remboursement de ces soins. Le renoncement aux soins pour raisons financières se produit essentiellement dans ces domaines, ainsi que l'a bien analysé le rapport IGAS sur l'accès aux soins, par ailleurs très satisfaisant en France.

C'est dans ces domaines, optique et dentaire, que se sont institués les premiers "réseaux fermés", quasi à titre expérimental : l'organisme complémentaire prend contractuellement en charge une partie ou la totalité des soins, à condition que ces soins soient effectués chez tel ou tel dentiste ou opticien agréé par l'assureur. En matière de lunettes, selon le niveau de contrat, seront proposées des "gammes" différentes de produits. Si le patient choisit un autre centre, les soins ne seront pas ou beaucoup moins remboursés en dehors de la fraction prise en charge par la Sécurité sociale. C'est cette restriction de choix et cette différenciation de remboursement qui qualifie le réseau de "fermé", avec des remboursements dits "différenciés", où les participants sont fermement engagés les uns envers les autres et "captifs".

 

Quel sera l’impact de cette nouvelle loi sur les SOINS ?

 

La nouvelle proposition de loi permet donc d'étendre ces pratiques à l'ensemble des organismes complémentaires, au prétexte public d'améliorer la prise en charge des patients, mais aussi «d'étendre» leur part de marché.

Depuis des années, l'UNOCAM tente d'instituer ces réseaux avec l'ensemble des professions de santé : déjà en 2009, le projet avait été refusé pour anti-constitutionnalité.

Pourquoi des réseaux ?

Les arguments avancés en leur faveur portent sur le moindre coût pour les patients par une diminution du "reste à charge" (partie payée et non remboursée) et sur l'amélioration de l'accès aux soins et de la qualité des soins.

 

Le reste à charge :

 

Le "reste à charge" est la somme déboursée réellement par le patient. C’est le différentiel entre les honoraires du médecin et les remboursements par l'Assurance maladie et une éventuelle complémentaire.

En France, il est de l'ordre de 11 %, un des plus bas d'Europe.

Les coupables, commodes et vite désignés, ont été les honoraires médicaux, et surtout une supposée explosion des "dépassements d'honoraires", autour desquels se sont cristallisées les dernières évolutions règlementaires et législatives alors que l'IGAS évalue ces augmentations à 0,5 % par an : ils sont passés de 2 à 2,4 milliards € de 2007 à 2012 en ce qui concerne les honoraires médicaux. Le chiffre avancé de 6 milliards englobe les domaines de l'optique et des soins dentaires, non pris en charge et évoluant donc avec l'augmentation du coût de la vie.

Mais dans cette augmentation du reste à charge, il y a aussi la stagnation voire la baisse des remboursements, auxquels on doit intégrer si on veut être exhaustif, l'augmentation des cotisations sociales aussi bien patronales que salariales, qui sont aussi des dépenses de santé.

La part remboursée par l'assurance maladie diminue progressivement, d'une part en raison du blocage tarifaire des actes depuis 30 ans, d'autre part du fait de son désengagement de certains domaines. Evident dans les branches optique et dentaire, il s'exprime aussi dans les disciplines médicales par le biais de

  • déremboursements de médicaments,
  • baisses de tarifs notamment en biologie et radiologie,
  • franchises médicales (participation non remboursable ni par l'Assurance maladie, ni par les complémentaires, par ex : 0,50 € / boite de médicaments )
  • restriction des prises en charge à 100 %.

Les cotisations des complémentaires ont, elles, augmenté de 6 à 8 % par an, incluant des frais de gestion estimés entre 20 et 25 %, et faisant passer leur chiffre d'affaire de 17 à 40 milliards € entre 2007 et 2012.

Ainsi pour une dépense moyenne de 2 700 € par an et par habitant, la part remboursée par les complémentaires est de l'ordre de 370 euros, 245 euros restent en moyenne à charge (11 %), auxquels il faudrait rajouter les frais de gestion des organismes qui sont des cotisations versées par l'assuré mais détournées du remboursement des soins (7 % pour la Sécu, 25 % pour les complémentaires) soit 300 euros versés et non réinjectés dans le soin mais sous forme de frais publicitaires (les complémentaires sont les premiers annonceurs nationaux) ou actions de sponsoring, etc.

Dans ce calcul moyen, la complémentaire a remboursé 370 euros mais a ponctionné 550 euros, (prix moyen annuel d'un contrat) et donc consacré 180 € à sa propre gestion.

Pourtant, pour réduire encore davantage ce reste à charge, les réseaux mutualistes n'agissent que sur les honoraires médicaux, en proposant d'une part le tiers-payant généralisé, c'est-à-dire règlement direct au praticien ou au centre de soins évitant l'avance de frais au patient mais qui est surtout d’une part un argument marketing impactant la trésorerie du praticien, d'autre part la négociation, à leur profit, des meilleurs tarifs avec les praticiens contractuels.

 

Analyse des conséquences sur l'accès aux soins et la qualité des soins

 

Les modifications conventionnelles votées quelques semaines avant cette nouvelle loi sur les réseaux garantissent un encadrement tarifaire sévère dont on sait déjà qu'il mettra l'activité libérale, et particulièrement la chirurgie, en difficulté. L’expérience a démontré que les tarifs opposables ne sont pas économiquement viables dans les centres de santé mutualistes où ils sont largement pratiqués. Cela est d'ailleurs confirmé par le dernier rapport de l'IGAS de juillet 2013 sur les Centres de Santé, proposant, pour assurer la survie de ces centres, un système de subventionnement.

Ainsi donc, si ces réseaux devaient être amenés à se développer encore, derrière le "pas de reste à charge", il y a la mise en danger des petites entreprises que sont les cabinets médicaux. De plus c’est un modèle irréaliste qui génèrera un surcoût soit pour la collectivité pour aider les futurs centres à survivre, soit pour les cotisants, et ce, dans la plus grande confusion.

Les réseaux de soins prétendent élargir l'accès aux soins par une contractualisation avec les praticiens garantissant à la fois la prestation dans les meilleurs délais et sa qualité, en toute zone et tout domaine d'activité.

Néanmoins, cette garantie s'exercera au détriment du libre choix, à la fois des praticiens, mais aussi de l'organisme complémentaire, comme en atteste le récent ANI (Accord National Interprofessionnel) de la "mutuelle pour tous", obligatoire et négociée (encore …) entre entreprises et complémentaires.

Toujours dans la volonté affichée d’améliorer la qualité des soins, l’Etat a mis en place le système ACS (Assurances Complémentaires Santé) qui sont des contrats de mutuelles financés par l’Etat et destinés à assurer une complémentaire gratuite aux personnes éligibles.

"Choisir, c'est renoncer !" Dans cette situation, rien n'est choisi et il faut renoncer à la liberté. La qualité devrait reposer sur la compétence propre du praticien mais aussi sur la nature et l'évaluation de ses pratiques selon certains critères. On peut supposer qu'il s'agira des mêmes que ceux requis par l'Assurance maladie actuellement et qui sont une nuée d'indicateurs chiffrés et de quotas permettant aux médecins qui ont adhéré à ces contrats d'objectifs de toucher des rémunérations forfaitaires sous condition de réalisation d'objectifs mesurés par ces indicateurs.

La différence fondamentale est que la Sécurité sociale est un organisme solidaire financé par tous à hauteur de leurs moyens et finançant les soins en fonction des besoins, du moins dans son principe fondateur.

Donner les clés du financement des soins mais aussi et surtout de leur organisation à des organismes privés revient à renoncer

  • au fonctionnement solidaire,
  • à l'expertise médicale,
  • à la transparence des comptes,

et, au-delà, à instaurer par le biais des contractualisations avec ces organismes privés,

  • des remboursements différenciés,
  • des gestions comptables lucratives,
  • une privatisation redoutable de l'ensemble de la santé.

Les praticiens enfermés dans une convention de plus en plus contraignante sont, eux, nationalisés.

Rien n'empêchera plus les financeurs de dicter les règles du soin aux contractants, d'imposer des techniques, protocoles ou produits selon des règles de rentabilité, contrats collectifs avec les professionnels, puis individuels, contrats avec les établissements de soins… Cela se pratique déjà dans les réseaux d'optique ou de dentaire où les contraintes imposées poussent au low cost, pendant que les enseignes indépendantes disparaissent les unes après les autres, absorbées par les grandes enseignes et leurs réseaux fermés.

Bien sûr, les praticiens sont libres (jusqu'à quand ?) de ne pas adhérer à un réseau de soins, mais le fameux avenant 8 tant médiatisé car éclairé seulement sous l'angle des sanctions pour abus tarifaires, a veillé à mettre en place ce remboursement différencié en "incitant" les organismes complémentaires à ne prendre en charge que certains compléments ou pas du tout, tandis qu'il érodait encore les prérogatives d'un Conseil de l'Ordre pourtant gardien de la déontologie.…Et, nous avons montré à quel point cet encadrement pouvait fragiliser les cabinets.

Bien sûr les patients sont libres (jusqu'à quand?) de choisir leur complémentaire mais il apparaît de plus en plus clairement qu'il ne s'agit pas réellement d'une libre concurrence fluide, mais d'une prise de contrôle du domaine de la Santé par de grands groupes financiers, massivement soutenus par l'Etat.

 

Regard d’experts sur les réseaux

 

Ainsi, il nous fallait présenter cette tribune, afin de donner un éclairage différent, l’éclairage d'experts du soin que sont les médecins, sur ces "avancées" que pourraient être les réseaux de soins :

  • Les patients débourseront moins pour les soins courants, mais perdront toute liberté de choix et de contrôle sur la nature des soins et ne bénéficieront que des soins prévus dans leur contrat, tandis que la Sécurité sociale poursuit son désengagement.
  • Les textes dès aujourd'hui favorisent les remboursements différenciés, introduisant une notion purement mercantile dans la prise en charge.
  • Les médecins seront soumis à des contraintes tarifaires qui fragiliseront encore davantage l'exercice libéral déjà difficile à poursuivre, mais aussi à des contraintes d'objectifs de rentabilité pour les organisateurs des réseaux qui, par l’encadrement tarifaire, feront des économies de l’ordre de 2 milliards €. Les médecins perdent, de fait, liberté et indépendance, ce qui est contraire au code de déontologie (Articles 5, 6, 7,8) et explique l'exclusion actuelle, qui n'est que partie remise, des spécialités médicales et chirurgicales.

De fait, se tarira toute une dynamique d'évolution et d'investissements techniques, humains et matériels qui, elle, était une garantie réelle de qualité de soins.

C'est la fin de la relation singulière médecin-patient qui est la base du soin depuis des siècles, au profit des "chaînes de soins", alors que 93 % des Français affirment avoir confiance en leur médecin.

Si on analyse la convergence des différents points suivants :

  • une explosion du nombre de contrats, facultatifs pour les particuliers, obligatoires dans le cadre des ANI, négociés dans les entreprises,
  • les ACS, financées par l'Etat mais encaissées par les organismes complémentaires (1 milliard €),
  • l'encadrement tarifaire rendu obligatoire par la récente modification de la Convention Médicale,
  • les négociations tarifaires avec les praticiens,
  • l'opacité des tarifs avec le "tiers-payant",
  • la dispense pour les mutuelles de publier des comptes, accordée par le président de la République

On entrevoit aisément les bénéfices, déjà conséquents, qui en découleront grâce à la totale prise de contrôle sur, tout à la fois, le financement mais aussi

les pratiques des professionnels de santé concernés dans l'immédiat, des établissements de santé déjà démarchés, et des médecins libéraux, prochaine étape .

Cette évolution n'est pas sans rappeler le sort de l'agriculture française, des petits commerces, de certains artisans, qui se sont vu imposer la concurrence puis la domination de la grande distribution qui prétendait apporter à tous, dans un grand élan de solidarité, la qualité au meilleur prix. La réalité fut plutôt celle de l'étranglement progressif de ces secteurs, qui ont dû se soumettre à des négociations indignes avec de grandes enseignes pour seulement se maintenir en vie, tandis que la qualité dans cette grande distribution ne cessait de se dégrader à des prix toujours plus élevés.

Pourtant, il ne s'agit là ni de lasagnes ni de lait, mais de la Santé, dont tous s'accordent à dire, la main sur le cœur, qu'elle n'est pas un "produit comme les autres".

La Santé, domaine économique pourvoyeur de richesse et d'emplois, et tant mieux, mais qui n'est pas la même chose que le "soin", dont les médecins restent les seuls experts.

Nous ne pouvons accepter cela, pas plus que les attaques à nouveau lancées contre nos collègues opticiens et dentistes qui font déjà depuis longtemps les frais de cette intrusion financière dans leur exercice. Si, à la suite de l'action très combative menée par les jeunes médecins, internes et chefs de clinique, ainsi que certains syndicats médicaux, et bien sûr, l'UFML (Union Française pour une Médecine Libre), les réseaux fermés devaient rester l'apanage de l'optique et du dentaire, leur principe délétère reste acquis. Il est certain que c'est bien l'objectif final de cette loi que d'y enfermer l'ensemble des professions de santé.

Nous nous devons de le dénoncer, encore et encore, avant qu'il ne soit trop tard et que cette médecine française dont la qualité est reconnue dans le monde entier, comme son financement solidaire, ne soit plus qu'un souvenir dans un système qui deviendra médiocre et injuste, dévoyé par les appétits financiers et politiques.

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